近日，國家醫(yī)保局召開全國醫(yī)療保障工作會議，對2024年的工作進行了總結(jié)，并明確了2025年的工作重點。

2025年是“十四五”規(guī)劃的收官之年，也是將全面深化改革推向縱深的關(guān)鍵之年。國家醫(yī)保局將在加強醫(yī)保基金運行管理、健全多層次醫(yī)療保障體系、順應(yīng)人民群眾新期待、優(yōu)化醫(yī)保支付機制、強化醫(yī)保戰(zhàn)略購買、深化醫(yī)藥價格改革治理、加強醫(yī)保基金監(jiān)管、優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)等八方面持續(xù)發(fā)力。

此外，國家醫(yī)保局還強調(diào)，將大力推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗，守好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，賦能醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

醫(yī)改專家徐毓才直言，今年的醫(yī)保年度會議開得這么早，也是形勢使然，目前醫(yī)保面臨的不少問題都比較大。此外，有業(yè)內(nèi)專業(yè)人士向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者指出，縱觀明年的重點工作，支付體系建設(shè)、支持創(chuàng)新藥發(fā)展、規(guī)范醫(yī)藥價格秩序以及加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管等多方面值得關(guān)注。

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支持商保發(fā)展

國家醫(yī)保局自成立以來，連續(xù)7年開展醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，目錄內(nèi)藥品總數(shù)達3159種，其中不少創(chuàng)新藥品被及時納入目錄。

數(shù)據(jù)顯示，新藥從獲批上市到納入目錄獲得報銷的時間已從原來的5年左右降至1年多，根據(jù)2023年醫(yī)保談判數(shù)據(jù)統(tǒng)計，80%以上的創(chuàng)新藥能在上市后2年內(nèi)進入醫(yī)保。其中西藥已從2018年的4.6年縮短至2023年的0.9年。

國家醫(yī)保局明確，2025年在堅持基本醫(yī)?！氨；尽钡那疤嵯?，將更多新藥好藥納入醫(yī)保目錄，真支持創(chuàng)新、支持真創(chuàng)新。

然而，由于目錄調(diào)整中有著“50萬不談，30萬不進”的不成文規(guī)定，有不少新藥可能因其高昂的價格，難以被快速納入保障范圍，患者個人支付壓力較大。商保作為醫(yī)保之外的重要支付手段，對創(chuàng)新藥進入市場以及減輕患者支付壓力具有重要作用。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林此前在接受21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者采訪時表示，對于那些未能進入醫(yī)保的藥品，可以拓展國家多層次保障體系中的商業(yè)保險，例如在基本醫(yī)保報銷一部分后，剩余部分由商業(yè)保險或個人支付。對于新上市但缺乏療效證據(jù)的藥品，可以先在商業(yè)保險中參保，待積累足夠的真實世界數(shù)據(jù)后再考慮納入醫(yī)保報銷，這樣做可能更為合理。

而此次國家醫(yī)保局在明年的重點工作中多次提出，積極支持商業(yè)健康保險的發(fā)展。2025年將健全多層次醫(yī)療保障體系，構(gòu)建以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和醫(yī)保大數(shù)據(jù)為支撐的醫(yī)?；A(chǔ)設(shè)施及核心服務(wù)能力，完善基本醫(yī)保三重保障制度梯次減負(fù)功能，積極支持商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保差異化發(fā)展，推進慈善等其他保障力量發(fā)展。

對于創(chuàng)新藥，將積極探索多元支付機制，支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險及時將創(chuàng)新藥品納入報銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業(yè)健康保險。引導(dǎo)商業(yè)保險公司將健康險資金的一部分通過規(guī)范途徑，加大對創(chuàng)新藥械研發(fā)生產(chǎn)的投入。

與此同時，醫(yī)保部門也將探索在數(shù)據(jù)共享、個賬使用、費用結(jié)算和打擊欺詐騙保等方面，與投資真金白銀支持創(chuàng)新藥械的商保公司進行更高水平合作。

深化價格改革

今年以來，國家醫(yī)保局不斷推出價格管理舉措，組織開展第十批藥品集中帶量采購和第五批高值醫(yī)用耗材集采，指導(dǎo)地方開展中藥飲片、中成藥全國聯(lián)采，推動集采藥品進基層、民營醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店。開展定點藥店醫(yī)保藥品公開比價，統(tǒng)一規(guī)范全國醫(yī)療服務(wù)價格項目，印發(fā)護理等20批立項指南。

2025年，國家醫(yī)保局將深化醫(yī)藥價格改革治理，一方面，將持續(xù)推進藥品和耗材國采。

根據(jù)風(fēng)云藥談統(tǒng)計整理，截至今年12月15日，過評滿五家及以上的產(chǎn)品一共168個，其中過評滿7家的產(chǎn)品有92個，過評滿6家的產(chǎn)品有34個，過評滿5家的產(chǎn)品有42個。

風(fēng)云藥談創(chuàng)始人張廷杰向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者分析道，過評滿6家的產(chǎn)品都有很大的可能會被納入到第十一批國采。綜合來看，國采第十一批的產(chǎn)品質(zhì)量與第五批不相上下，按照醫(yī)保局的官宣內(nèi)容，2025年將常態(tài)化推進國采。如果全年有一批，那么屆時滿足條件的產(chǎn)品將不少于130個；如果全年有兩批的話，上半年最早也是3月份“關(guān)門”，然后下半年再啟動一批。不管是一批還是兩批，符合條件的產(chǎn)品數(shù)量已經(jīng)非常充足。

另一方面，2025年，國家醫(yī)保局也將不斷規(guī)范醫(yī)藥價格秩序。推進掛網(wǎng)藥品價格治理，推動形成全國藥品掛網(wǎng)價格規(guī)則共識，全面建立定點藥店醫(yī)保藥品量價比較指數(shù)。推進醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整，編制覆蓋各學(xué)科領(lǐng)域的立項指南。

事實上，今年以來，國家醫(yī)保局持續(xù)推動對掛網(wǎng)藥品價格的治理。今年初，“四同藥品”價格專項治理行動啟動，主要面對已掛網(wǎng)藥品，促進省際間藥價更加透明均衡；8月，國家醫(yī)保局又發(fā)布《關(guān)于規(guī)范注射劑掛網(wǎng)工作的通知》，朝著“三同藥品”價格治理邁出了一步。

與此同時，各地也在根據(jù)實際情況開展掛網(wǎng)藥品價格專項治理行動，有些地方還更進一步面向了未掛網(wǎng)產(chǎn)品。如今年11月，湖南省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展2024年省際藥品價格聯(lián)動掛網(wǎng)工作的通知》，面向已掛網(wǎng)和未掛網(wǎng)兩類產(chǎn)品，強調(diào)藥品要想掛網(wǎng)就必須聯(lián)動，要滿足“四同”條件，否則不能掛網(wǎng)。

此外，在線上線下比價方面，根據(jù)上市連鎖藥店老百姓的梳理，目前已有包括遼寧沈陽、遼寧大連、廣東深圳、山東濱州、江蘇徐州、陜西西安、湖北、甘肅、內(nèi)蒙古自治區(qū)在內(nèi)的部分地區(qū)以小程序、APP等多種形式上線了“醫(yī)保比價”功能，從當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官方渠道進入即可查詢藥品的規(guī)格價格等信息。長期來看，比價將促進藥品零售市場價格向醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)和人民群眾開放透明。

上述業(yè)內(nèi)專業(yè)人士此前也向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者指出，當(dāng)前我國對藥價的治理，可以說已經(jīng)進入到一個非常激烈的程度，無論是檢查還是處罰都非常激烈，相關(guān)措施也都非常多。說白了，國家在醫(yī)保資金的監(jiān)管方面，沒別的就是趨嚴(yán)，想要堵住那些“跑冒滴漏”的情況，這是大的趨勢。

加強基金監(jiān)管

正如上文所說，加強醫(yī)保基金監(jiān)管也是明年的工作重點。

實際上，近些年國家對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管持續(xù)升級，今年以來基金監(jiān)管逐漸打開了新局面。國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，1月至11月，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金242.3億元。此外，今年醫(yī)保局還創(chuàng)新大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，開展藥品耗材追溯碼采集應(yīng)用，出臺醫(yī)保支付資格管理制度，聘任醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員。

在大數(shù)據(jù)的賦能下，各級醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)并通報了多起違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬氖录?，向外界傳遞著違法違規(guī)必究的信號。

比如今年10月，央視新聞曝光了黑龍江哈爾濱4家藥店騙保細(xì)節(jié)，國家醫(yī)保局在飛檢中發(fā)現(xiàn)上萬張手寫假處方，總計金額過億元，隨后公安部門凍結(jié)了4家藥店涉案醫(yī)?；?223萬元；再如，今年11月，湖北省宣恩縣通報84起藥店騙保案例，不同于那些動輒數(shù)萬甚至百萬、千萬元的騙保金額以及處罰金額，這次被通報的80余家藥店騙保金額多在千元以內(nèi)，有些甚至不足百元。

此外，今年國家醫(yī)保局直接介入的無錫虹橋醫(yī)院騙保案、上市連鎖藥店一心堂騙保案以及7家醫(yī)療機構(gòu)敷衍應(yīng)付自查自糾事件等均引發(fā)業(yè)內(nèi)廣泛討論。

醫(yī)?；鹱鳛槿嗣袢罕姷摹熬让X”將進一步被嚴(yán)格監(jiān)管。國家醫(yī)保局指出，2025年重點檢查基金赤字風(fēng)險大和結(jié)算醫(yī)藥機構(gòu)合規(guī)費用不及時、落實醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，推動藥品耗材追溯碼全場景應(yīng)用，深入開展定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾。健全完善面向全民的舉報獎勵、社會監(jiān)督機制。

其中，用于藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)全程監(jiān)管的藥品追溯碼正在全國范圍內(nèi)加速落地。根據(jù)國家醫(yī)保局日前發(fā)布的《藥品追溯碼的再問再答》，預(yù)計到今年底，國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP“藥品追溯信息查詢”模塊，就能夠查詢到一些通過醫(yī)保結(jié)算的藥品的追溯信息。國家醫(yī)保局也將協(xié)同推進藥品追溯碼在醫(yī)保、工商領(lǐng)域的全流程、全量采集和全場景應(yīng)用，努力在2025年6月底前實現(xiàn)應(yīng)采盡采、應(yīng)掃盡掃、能接盡接。

需要指出的是，多位業(yè)內(nèi)人士均向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者表示，追溯碼的核心在于掃碼，特別是零售終端或醫(yī)療機構(gòu)掃碼，一定程度上增加了人工和設(shè)備成本，同時由于工作環(huán)節(jié)的增多，效率也會降低。

對此，國家醫(yī)保局也在建立追溯碼、醫(yī)保編碼和商品碼的三碼合一映射庫，大、中、小包裝追溯碼的級聯(lián)映射庫以及各類追溯碼的識別庫，并向定點醫(yī)藥機構(gòu)和生產(chǎn)、流通企業(yè)開放，切實降低定點醫(yī)藥機構(gòu)和生產(chǎn)、流通企業(yè)的掃碼工作強度，實現(xiàn)掃碼入庫出庫工作高效、便捷。