醫(yī)療保險(xiǎn)基金是老百姓的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，事關(guān)醫(yī)保制度健康運(yùn)行和人民群眾切身利益。近些年來(lái)，從國(guó)家到地方，對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管日益趨嚴(yán)，尤其是隨著藥品耗材追溯碼工作的推進(jìn)，在大數(shù)據(jù)的賦能下，違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨閷o(wú)所遁形。

近日，青海省西寧市、甘肅省蘭州市、湖北省宣恩縣等多地通報(bào)了關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬牡湫桶咐?，值得關(guān)注的是，宣恩縣在《2024年宣恩縣醫(yī)療保障局關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐耐▓?bào)》中通報(bào)了137件典型案例，其中關(guān)于藥店“騙?！钡陌咐?0件。

具體而言，藥店違規(guī)行為主要包括“由統(tǒng)籌基金支付的藥品費(fèi)用處方開(kāi)具不規(guī)范與醫(yī)保結(jié)算單不一致或普通門(mén)診統(tǒng)籌起付線以下部分無(wú)處方售藥”“職工門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷存在超量售藥（部分存在家屬冒名頂替使用）”“超范圍、超量向門(mén)診慢特病參保人員銷售藥品并按門(mén)診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用”“限定性別類違規(guī)結(jié)算”等方面。

北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇教授向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲和人口老齡化的加劇，醫(yī)?；鸬氖罩胶饷媾R挑戰(zhàn)。醫(yī)?；鹗敲癖姷摹熬让X(qián)”，加強(qiáng)監(jiān)管能確保其收支平衡，使醫(yī)保制度長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行，讓患者得到應(yīng)有的醫(yī)療保障。

“騙保行為嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)?；鸬陌踩蛥⒈Ｈ说睦妫仨毤哟笳瘟Χ?。遏制醫(yī)療領(lǐng)域的違規(guī)行為，也有利于營(yíng)造公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展?！编囉聫?qiáng)調(diào)。

圖片來(lái)源：視覺(jué)中國(guó)

84家藥店被通報(bào)

從宣恩縣的通報(bào)中不難發(fā)現(xiàn)，大數(shù)據(jù)、飛檢是發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為線索的關(guān)鍵，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)醫(yī)保基金的協(xié)同監(jiān)管。

“在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，通過(guò)對(duì)海量的醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以迅速發(fā)現(xiàn)參保人購(gòu)買(mǎi)藥品金額異常等情況。相比傳統(tǒng)的人工排查方式，大數(shù)據(jù)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)大量數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的違規(guī)行為，使醫(yī)保部門(mén)能夠更迅速地采取行動(dòng)，避免醫(yī)?；鸬倪M(jìn)一步損失?！痹谡劶按髷?shù)據(jù)的作用時(shí)，鄧勇如是說(shuō)道，大數(shù)據(jù)也對(duì)飛檢工作的推進(jìn)打下了非常好的基礎(chǔ)。

根據(jù)宣恩醫(yī)保局消息，2024年初，縣醫(yī)保局開(kāi)展定點(diǎn)藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題專項(xiàng)排查整治工作，通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)比對(duì)分析、現(xiàn)場(chǎng)核查病歷資料等方式發(fā)現(xiàn)了63起藥店違規(guī)案例。違規(guī)內(nèi)容主要為上述四種違規(guī)行為的前三種。此外，還有2起違規(guī)案例是通過(guò)州級(jí)聯(lián)合交叉飛行檢查交辦的問(wèn)題線索發(fā)現(xiàn)的。

作為基層醫(yī)保部門(mén)，上下協(xié)同是強(qiáng)化醫(yī)保資金監(jiān)管的關(guān)鍵。此次根據(jù)州醫(yī)保局關(guān)于核查限定性別類異常結(jié)算數(shù)據(jù)工作要求，宣恩縣醫(yī)保局組織專班進(jìn)行了逐一自查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)19起藥店違規(guī)案例。

需要強(qiáng)調(diào)的是，基層醫(yī)保部門(mén)在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中起著重要作用，鄧勇認(rèn)為，作為一線執(zhí)行者，他們直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店和參保人員接觸，負(fù)責(zé)日常監(jiān)督檢查工作，更了解不同群體的心態(tài)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。同時(shí)基層醫(yī)保部門(mén)也可以通過(guò)收集醫(yī)保基金使用的相關(guān)信息，包括費(fèi)用數(shù)據(jù)、報(bào)銷記錄等，為上級(jí)部門(mén)制定監(jiān)管政策提供依據(jù)。

從調(diào)查結(jié)果看，對(duì)比那些動(dòng)輒數(shù)萬(wàn)甚至上百萬(wàn)元的“騙保”金額以及處罰金額，這次被通報(bào)的84家藥店似乎并“不起眼”，“騙?！苯痤~多在千元以內(nèi)，有些甚至不足百元。

以年初開(kāi)展的專項(xiàng)排查整治工作為例，其中一家藥店同時(shí)存在“超范圍、超量向門(mén)診慢特病參保人員銷售藥品并按門(mén)診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用”“職工門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷存在超量售藥（部分存在家屬冒名頂替使用）”“連續(xù)多次刷卡結(jié)算為職工超量售藥（部分存在家屬冒名頂替使用）納入門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷”三類問(wèn)題，最終處罰結(jié)果是退回造成的醫(yī)?；饟p失451.1元，并支付1倍違約金，退款及違約金共計(jì)743.8元。

再如在“限定性別類違規(guī)結(jié)算”一類案例中，一家藥店被責(zé)令退回違規(guī)費(fèi)用11.11元，并要求支付2倍違約金22.22元，合計(jì)33.33元。

由此可見(jiàn)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管中傳遞著違規(guī)必究的信號(hào)。鄧勇強(qiáng)調(diào)，即使金額較小，也會(huì)被相關(guān)部門(mén)依法依規(guī)追究，這對(duì)藥店起到了一定的警示作用，讓其認(rèn)識(shí)到任何違規(guī)行為都不被允許。不過(guò)，也要指出，對(duì)于情節(jié)較輕的違規(guī)行為，這種懲罰力度可能相對(duì)有限，難以對(duì)一些企圖通過(guò)違規(guī)獲取較大利益的藥店形成強(qiáng)大威懾力。

多措并舉加強(qiáng)基金監(jiān)管

需要指出的是，宣恩縣并非近期地方通報(bào)藥店違規(guī)使用醫(yī)?；鸬墓吕?。

比如近日青海省西寧市醫(yī)保局通報(bào)了8起違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐?，其中包含2起藥店“騙保”案例，涉及金額分別為2.3萬(wàn)元、3.8萬(wàn)元；青海省海西州近日也對(duì)連鎖藥房青海千金方醫(yī)藥旗下的3家藥店進(jìn)行了通報(bào)，涉及金額分別為2.7萬(wàn)元、4.3萬(wàn)元以及3.0萬(wàn)元。這些藥店受到的處罰都是退回違規(guī)費(fèi)用并被罰款。

也有藥店因違規(guī)行為被中止醫(yī)保協(xié)議一段時(shí)間。比如近日蘭州市通報(bào)7起典型案例，其中涉及1家藥店，該藥店涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金共1479.6元，醫(yī)保部門(mén)責(zé)令其整改，追回違規(guī)基金，中止醫(yī)保協(xié)議6個(gè)月，取消門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店資格。

醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)對(duì)藥店的監(jiān)管是大勢(shì)所趨，去年，定點(diǎn)零售藥店首次被納入國(guó)家醫(yī)保局的飛檢工作中，今年又進(jìn)一步加大了飛檢力度。與此同時(shí)，藥品耗材追溯碼工作也正在全國(guó)范圍內(nèi)展開(kāi)，醫(yī)保基金監(jiān)管持續(xù)升級(jí)。

“因此，藥店在運(yùn)營(yíng)中應(yīng)當(dāng)注意嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策和法規(guī)，規(guī)范自身行為，并定期對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問(wèn)題，避免違規(guī)行為的發(fā)生。與此同時(shí)，要完善內(nèi)部制度，加強(qiáng)員工培訓(xùn)，提高員工對(duì)醫(yī)保政策法規(guī)的認(rèn)識(shí)和執(zhí)行能力?！编囉聫?qiáng)調(diào)。

國(guó)家醫(yī)保局此前指出，將保持全面從嚴(yán)的基調(diào)，多措并舉加大對(duì)定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管，督促定點(diǎn)零售藥店從使用統(tǒng)籌基金伊始，就規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為。

有業(yè)內(nèi)專業(yè)人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，為了更規(guī)范地使用醫(yī)?；?，首先，加強(qiáng)監(jiān)管力度是關(guān)鍵；其次，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)至關(guān)重要；此外，加強(qiáng)信息化建設(shè)也是規(guī)范使用醫(yī)?；鸬闹匾侄危蛔詈?，應(yīng)建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)各界積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

鄧勇認(rèn)為，除加強(qiáng)典型案例曝光力度之外，還需要建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律法規(guī)和規(guī)章制度，明確監(jiān)管主體、對(duì)象、內(nèi)容、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)等，使監(jiān)管工作有法可依、有章可循。同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門(mén)建立聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，開(kāi)展聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)，形成監(jiān)管合力，打擊欺詐騙保等違法違規(guī)行為。

“最重要的還是要利用信息技術(shù)手段，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常交易，如異常高額的報(bào)銷費(fèi)用、頻繁就醫(yī)報(bào)銷等行為。此外，還可以對(duì)醫(yī)保相關(guān)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店和參保人員建立信用檔案，將違規(guī)行為記錄在案，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的信用懲戒，如限制醫(yī)保服務(wù)、提高報(bào)銷門(mén)檻等?！编囉卵a(bǔ)充道。